• تاریخ درج : ۲۸ فروردین ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 13376
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

بیماری های ارتوپدی ساعد اطفال:

 الف) چسبيدن مادرزادي استخوانهاي ساعد Congenital Radioulnar Synostosis

ب) دررفتگي مادرزادي سراستخوان راديوس

پ) فقدان مادرزادی استخوان رادیوس (دست چنبري نوع رادیال)

ت) فقدان مادرزادی استخوان اولنا (دست چنبري نوع اولنار)

ث) تغيير شکل مادلنگ Madelung's Deformity

ج) نیمه دررفتگی سر استخوان رادیوس یا زند زبرین در بچه ها یا پولد البو

در اینجا این اختلالات را به اختصار شرح می دهیم:

الف) چسبيدن مادرزادي استخوانهاي ساعد Congenital Radioulnar Synostosis

در اين عـارضه کـه مـعمول دوطـرفه است و بـيشتر در يک سـوم بـالايي سـاعد ديـده مـي شود، دو اسـتخوان راديـوس و اولنـا بـه يکديگر جوش خورده اند و حرکات چرخشي ساعد از بين رفـته است.  گرچه برداشتن قسمتي که باعث چسبيدن دو استخوان به يکديگر شده است آن دو را در آن قسمت از هم جدا و آزاد مي کند ولي به هيچ وجه کمکي به بازگشت حرکات چرخشي ساعد نمي کند زيرا در ا کثر اين بيماران عضلاتي که باعث چرخش به داخل و خارج ساعد مي شوند تشکيل نشده اند يا به طور ناقص تشکيل شده اند . در مواردي که دسـت ها در وضـعيتي مـناسب بـاشد و شـخص اختلال عملکرد نداشته باشد٬ درماني مورد نياز نيست. در صورتي که در اثر اين ناهنجاري ٬ دست وضعيت مـناسبي نداشته باشد و کـار بـا آن مشکـل بـاشد٬ مـيتوان بـا اسـتئوتومي استخوان هاي ساعد٬ آن را در وضعيت مناسب قرار داد. در مواردي کــه بــيماري دوطــرفه بــاشد٬ اغــلب يک دست را در حـالت پروناسيون و دست ديگر را در حالت سوپيناسيون ثابت مي کنند .

ب) دررفتگي مادرزادي سراستخوان راديوس

ناهنجاري فوق العاده نادري است که ممکن است با ناهنجاري هاي مادرزادي ديگر همراه باشد. اين دررفتگي مي تواند قدامي ٬ خلفي و يا طرفي باشد . سر راديوس به صورت يک برجستگي در سطح قـدامـي آرنـج و بندرت در سطح خلفي و طرفي آن ديده مي شود کـه بـا حـرکات چرخشي آرنج حرکت مي کند. حرکات آرنج ممکن است محدود باشد . در مواردي که بـيمار شکـايتي نـدارد احـتياج بـه درمـان خـاصي نــيست ولي ا گــر دررفـتگي مـانع حـرکات مـفصلي شـود بـايد سراستخوان راديوس به وسيله عمل جراحي برداشـته شـود. ايـن عمل بايد تا هنگام بلوغ به تأخير انداخته شود .

پ) فقدان مادرزادی استخوان رادیوس (دست چنبري نوع رادیال)

ساعد بطور طبیعی شامل دو استخوان به نام های رادیوس (زند اعلی یا زند زبرین یا زند بالایی) و اولنا ( زند اسفل یا زند زیرین یا زند پایینی) است. گاهی اوقات بر اثر یک ناهنجاری مادرزادی، استخوان رادیوس یا زند اعلی در زمان جنینی تشکیل نمیشود و نوزاد بدون این استخوان در ساعد متولد میشود. به این بیماری دست چنبری رادیال یا Radial club hand یا دیسپلازی رادیال Radial dysplasia میگویند .

این بیماری از هر 30 هزار تولد در یک نفر ایجاد میشود. دست چنبری رادیال در اکثر اوقات به تنهایی وجود دارد ولی گاهی اوقات میتواند همراه با دیگر ناهنجاری های مادرزادی در قلب، کلیه یا دستگاه گوارش بچه باشد و در بعضی موارد همراه با ناهنجاری های کروموزومی دیده میشود .
در این بیماری مشکلات فقط محدود به استخوان رادیوس نیست. تمامی بافت های نرم اطراف استخوان رادیوس از جمله عضلات، عروق و اعصاب ناحیه یا وجود ندارند و یا غیر طبیعی هستند . در این بیماران شست یا وجود ندارد و یا بسیار کوچک است .

این بیماری بسته به شدت ناهنجاری چهار شکل دارد:

• نوع یک : خفیف ترین نوع بیماری است و به علت اختلال در عملکرد صفحه رشد پایین استخوان رادیوس ایجاد میشود. نتیجه این اختلال، رشد ناکافی استخوان رادیوس در قسمت های پایینی است. رادیوس خوب رشد نمیکند ولی استخوان اولنا بطور طبیعی رشد میکند. نتیجه اینست که مچ دست بچه به طرف استخوان رادیوس ( بطرف خارج یا بطرف شست دست) منحرف میشود. در این بیماران ممکن است شست دست رشد کافی نداشته باشد .

• نوع دو : در این نوع که شدید تر از نوع قبل است رشد استخوان رادیوس، هم در قسمت های پایین و هم در قسم های بالا دجار اختلال است. مچ دست بیشتر به خارج منحرف شده و استخوان اولنا دچار انحنا میشود. شست دست رشد کمی دارد .

• نوع سه : در این نوع که شدید تر است حدود دو سوم از طول استخوان رادیوس وجود ندارد. مچ دست انحراف بیشتری دارد . استخوان اولنا کلفت و منحنی میشود. اختلال شست بیشتر است .

• نوع چهار : این نوع شدید ترین و اتفاقا شایعترین نوع بیماری است. در این بیماران استخوان رادیوس و شست دست وجود ندارند . انحنای استخوان اولنا زیاد است و ممکن است اختلال در عملکرد انگشتان سبابه، وسطی و انگشتری هم وجود داشته باشد. در این بیماران حرکات آرنج محدود میشود .

در زمان کودکی هدف از درمان، بدست آوردن حداکثر دامنه حرکتی در آرنج و مچ دست است. پزشک و فیزیوتراپ حرکاتی را به والدین کودک یاد میدهند که باید بطور روزانه انجام شوند. این حرکات کششی بتدریج موجب افزایش دامنه حرکتی آرنج و مچ دست میشوند. در مواردی که محدودیت حرکتی شدید باشد ممکن است برای کاهش محدودیت حرکتی نیاز به استفاده از اسپلینت یا گچ گیری باشد. بچه باید در شب و هنگام خوابیدن از اسپلینت های مخصوص استفاده کند تا اندام فوقانی را در حالت مناسب نگه دارد .

گاهی اوقات و در مواردی که انحراف مچ دست شدید باشد و با حرکات کششی بهبود نیابد ممکن است عمل جراحی بتواند به بیمار کمک کند. حتی اگر بیمار نیاز به جراحی داشته باشد حرکات کششی باید قبل از جراحی بطور مرتب انجام شوند. گاهی اوقات بخصوص در مواردی که آرنج خوب خم نمیشود، انحراف مچ دست میتوان به بچه در انجام کارهای روزمره مثل غذا خوردن کمک کند و در این موارد ممکن است عمل جراحی گرچه ظاهر دست را بهتر کرده ولی کارآیی اندام فوقانی فرد را کاهش دهد .

تصمیم به عمل جراحی باید با دقت به همه جوانب گرفته شود. انواع اعمال جراحی که برای این بیماران انجام میشوند عبارتند از

• کشش و یلند کردن تدریجی تاندون های کوتاه شده در اطراف مچ دست با استفاده از اکسترنال فیکساتور و فریم ایلیزاروف

• جراحی و قرار دادن انتهای پایینی استخوان اولنا در وسط مچ دست. به این عمل "در مرکز قرار دادن مچ دست" یا Centralization میگویند

• استئوتومی اولنا به معنی شکاندن استخوان اولنا با عمل جراحی و کم کردن قوس و انحنای آن

• شست سازی و جابجا کردن تاندون های طرف شست دست

• آزاد کردن بافت های نرم آرنج برای افزایش دامنه حرکتی آن .

 ت) فقدان مادرزادی استخوان اولنا (دست چنبري نوع اولنار)

گاهی اوقات بر اثر یک ناهنجاری مادرزادی، استخوان اولنا یا زند زیرین در زمان جنینی تشکیل نمیشود و نوزاد بدون این استخوان در ساعد متولد میشود. به این بیماری دست چنبری طرف اولنا یا Ulnar club hand یا دیسپلازی اولنا Ulnar dysplasia میگویند . در دست چنبری اولنا نه تنها استخوان اولنا وجود ندارد بلکه بافت های اطراف آن مانند رگ ها، اعصاب و عضلات هم معمولا با وجود نداشته و یا بطور ناقص تشکیل شده اند. در این بیماری استخوان رادیوس بصورت منحنی در میاید و مچ دست بطرف داخل یا به زبان دیگر به طرف انگشت کوچک منحرف میشود. همچنین در این بیماران ممکن است انگشتان طرف استخوان اولنا یعنی انگشت کوچک و یا انگشتری یا وجود نداشته و یا با ناهنجاری هایی همراه باشند . این بیماری در نیمی از موارد همراه با دیگر ناهنجاری های سیستم اسکلتال است ولی ناهنجاری احشایی در قلب یا کلیه در این بیماران وجود ندارد. دست چنبری اولنا از هر 100 هزاز تولد زنده در یک نفر دیده میشود .

انواع فقدان مادرزادی استخوان اولنا:

• نوع یک : خفیف ترین نوع بیماری است. در بیماران مبتلا به نوع، طول استخوان اولنا کوتاه تر شده است. صفحات رشد هم در بالا و هم در پایین استخوان وجود دارند ولی رشد استخوان کم شده است. استخوان رادیوس کمی بیش از معمول قوس دارد و مچ دست کمی بطرف استخوان کوچک انحراف پیدا کرده است.
• نوع دو : این شایعترین نوع بیماری است. قسمتی از استخوان اولنا وجود ندارد و انحراف مچ دست و قوس استخوان رادیوس بیشتر از نوع قبلی است. در افراد مبتلا به این نوع آرنج پایدار است. ممکن است تغییراتی در انگشتان یا شست دست وجود داشته باشد.

• نوع سه : هیچ قسمتی از استخوان اولنا در این بیماران وجود ندارد. مفصل آرنج ناپایدار بوده و انگشتان دست معمولا دچار ناهنجاری هستند .

• نوع چهار : در این بیماران استخوان بارو به استخوان رادیوس چسبیده است. شد ناهنجاری های قبلی بیشتر شده است .

در زمان کودکی هدف از درمان، بدست آوردن حداکثر دامنه حرکتی در آرنج و مچ دست است. پزشک و فیزیوتراپ حرکاتی را به والدین کودک یاد میدهند که باید بطور روزانه انجام شوند. این حرکات کششی بتدریج موجب افزایش دامنه حرکتی آرنج و مچ دست میشوند. در مواردی که محدودیت حرکتی شدید باشد ممکن است برای کاهش محدودیت حرکتی نیاز به استفاده از اسپلینت یا گچ گیری باشد. بچه باید در شب و هنگام خوابیدن از اسپلینت های مخصوص استفاده کند تا اندام فوقانی را در حالت مناسب نگه دارد .گاهی اوقات و در مواردی که انحراف مچ دست شدید باشد و با حرکات کششی بهبود نیابد ممکن است عمل جراحی بتواند به بیمار کمک کند. حتی اگر بیمار نیاز به جراحی داشته باشد حرکات کششی باید قبل از جراحی بطور مرتب انجام شوند .

انواع اعمال جراحی که برای این بیماران انجام میشوند:

1- برداشتن بافت های کوتاه شده ای که موجب انحراف مچ دست شده اند

2- استئوتومی استخوان رادیوس به این معنی که با عمل جراحی استخوان رادیوس شکانده شده و سپس در وضعیت مستقیم تر و بهتری قرار میگیرد بطوریکه فرد بتواند از دستش بهتر استفاده کند .

3- ترمیم ناهنجاری های انگشتان دست

کارایی این بیماران بسته به شدت بیماری متفاوت است ولی همه آنها محدودیت هایی در قدرت، حرکات و کارآیی اندام فوقانی دارند. اکثر این بیماران با این وجود یک اندام کارا دارند که با آن میتوانند بسیاری از فعالیت های روزمره را انجام دهند .

ث) تغيير شکل مادلنگ Madelung's Deformity

بيماري نسبتاً نادري است که در اثر اختلال رشد در صفحه رشـد انتهاي پاييني اسـتخوان راديـوس بـه وجود مـي آيد. ايـن اخـتلال باعث کوتاه شدن استخوان راديوس و برجسته شدن مچ دست به جلو مي شود. رشد انتهاي پاييني اولنـا طـبيعي است و بـه هـمين جهت نسبت به انتهاي پـاييني راديـوس بـرجسـته است . بـيماري غالباً مادرزادي است ولي عوامل مختلفي که باعث اخـتلال رشـد در صفحه رشد مي شوند نيز مـي توانـند بـاعث ايـن تـغيير شکـل شوند. بيماري ممکن است يکطرفه و يـا دوطـرفه بـاشد و غـالبا تغيير شکل بعد از ده سالگي بروز مي کند. تغيير شکل مـچ دست نه تنها از نظر شکل ظاهري براي بيمار ناراحت کننده است بلکه از قدرت دست و مچ دست نيز مي کاهد . برداشتن انـتهاي پـاييني اسـتخوان اولنـا کـه بـرجسـته شـده است کمک شاياني به افزايش کـارايـي مـچ دست مـي کـند. بـعضي از متخصصين توأم با اين عمل استئوتومي انـتهاي پـاييني راديـوس را براي اصلاح تغيير شکل پيشنهاد مي کنند .

ج) نیمه دررفتگی سر استخوان رادیوس یا زند زبرین در بچه ها یا پولد البو

نیمه دررفتگی سر استخوان رادیوس یا پولد البو Pulled elbow معمولا در بچه های 5-3 ساله دیده میشود و علت آن کشیده شدن دست بچه است . گاهی اوقات والدین مچ دست یا ساعد بچه را گرفته و وی را از زمین بلند میکنند. مثلا وقتی مادر میخواهد از جوی آب عبور کند ساعد بچه را گرفته و وی را از زمین بلند کرده به آنطرف جو میبرد. با این کار ساعد بچه تحت کشش قرار میگیرد و این کشش میتواند موجب کشیده شدن مفصل آرنج و جابجا شدن سر استخوان رادیوس شود .  شایعترین علامت این وضعیت آنست که بچه شروع به گریه میکند و دستش را اصلا حرکت نمیدهد. اگر از وی بخواهید چیزی را از شما بگیرد آنرا با دست دیگرش میگیرد و سعی میکند کوچکترین حرکتی به دست ندهد .

درمان این وضعیت چرخاندن ساعد بچه به خارج است. پزشک معالج آرنج بچه را خم کرده و با گرفتن ساعد، آنرا به سمت خارج میچرخاند بطوریکه کف دست بچه به سمت سقف قرار گیرد. همزمان با شست دست دیگر، فشاری از بالا به سر استخوان رادیوس وارد میکند. با جاافتادن سر رادیوس درد بچه ناگهان از بین میرود. گریه بچه قطع شده و بچه به راحتی دستش را حرکت میدهد .

این عارضه با دررفتگی سر رادیوس تفاوت داشته و در واقع یک نیمه دررفتگی است به این معنی که سر استخوان رادیوس که در حالت طبیعی در مقابل کندیل خارجی بازو قرار گرفته است کمی به سمت جلو جابجا میشود ولی تمامی تماسش را با کندیل لترال از دست نمیدهد. بعد از جااندازی نیازی به بستن یا آتل گرفتن دست بچه وجود ندارد .

این بچه ها در آینده هم در معرض تکرار این وضعیت هستند و والدین بچه باید مراقب باشند که هیچوقت دست وی را نکشند. با بالاتر رفتن سن بچه و رسیدن بچه به سن مدرسه معمولا این استعداد به نیمه دررفتگی در آرنچ بچه از بین میرود .